Maison d'enfants Le Cottage

Vos coordonnées

Nom et Prénom du tuteur légal :

Nom et Prénom du père :

Nom et Prénom de la mère :

Rue :

Ville :

Code postal :

Téléphone :

Téléphone (facultatif) :

Fax (facultatif) :

E-mail :

Profession des parents :

Le séjour

Prénom de l'enfant :

Date de naissance :

Nombre de cures déjà effectuées :

Régime alimentaire spécifique :

Date souhaitées pour la cure :

Informations administratives

Etes-vous :

Coordonnées de votre mutuelle :

Coordonnées de l'organisme prenant en charge votre enfant (Sécurité sociale ou autre caisse)

N° Immatriculation de l'assuré :

Vos questions, remarques :


		Je déclare autoriser le directeur de la maison d'enfants à prendre, sur avis médical de son choix, en cas d'accident ou de maladie survenu(e) à l'enfant, toutes les mesures d'urgence nécessaires, tant médicales que chirurgicales, aussi bien sous anesthésie locale que générale, avec hospitalisation éventuelle.

		J'autorise mon fils ou ma fille à sortir de l'établissement avec un/des tiers et dégage M. Pesenti de toutes responsabilités en cas d'accident de quelque nature qu'il soit. Nom du/des tiers :